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　　祝珂昕：上海濟邦投資咨詢(xún)有限公司 天津辦 法務(wù)顧問(wèn)

PPP模式在醫療行業(yè)的應用尚處于探索階段，國家相關(guān)政策總體上鼓勵PPP模式在醫療行業(yè)的運作，不少地區正在進(jìn)行公立醫院PPP試水，財政部PPP項目庫中也不乏公立醫院PPP項目的身影，但目前階段，公立醫院PPP模式在核心醫療服務(wù)運營(yíng)、留存利潤分配、社會(huì )資本回報等方面存在一定障礙，導致其運作方式較為單一，多數為政府掌握核心醫療資源、社會(huì )資本負責融資、建設及物業(yè)管理，或輔助醫療服務(wù)的模式。

　一、醫院PPP運作的政策依據

1.《國務(wù)院關(guān)于鼓勵和引導民間投資健康發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國發(fā)〔2010〕13號）：鼓勵民間資本參與發(fā)展醫療事業(yè)。支持民間資本興辦各類(lèi)醫院、社區衛生服務(wù)機構、療養院、門(mén)診部、診所、衛生所（室）等醫療機構，參與公立醫院轉制改組。

2.《國家發(fā)展和改革委員會(huì )等關(guān)于加快推進(jìn)健康與養老服務(wù)工程建設的通知》（發(fā)改投資[2014]2091號）：健康與養老服務(wù)項目?jì)?yōu)先考慮社會(huì )資本。在公立資源豐富的地區，鼓勵社會(huì )資本通過(guò)獨資、合資、合作、聯(lián)營(yíng)、參股、租賃等途徑，采取政府和社會(huì )資本合作（PPP）等方式，參與醫療、養老、體育健身設施建設和公立機構改革。

3.《國務(wù)院關(guān)于創(chuàng )新重點(diǎn)領(lǐng)域投融資機制鼓勵社會(huì )投資的指導意見(jiàn)》（國發(fā)〔2014〕60號）：積極推進(jìn)公立醫院資源豐富地區符合條件的醫療事業(yè)單位改制，為社會(huì )資本進(jìn)入創(chuàng )造條件，鼓勵社會(huì )資本參與公立機構改革。鼓勵社會(huì )資本加大社會(huì )事業(yè)投資力度。通過(guò)獨資、合資、合作、聯(lián)營(yíng)、租賃等途徑，采取特許經(jīng)營(yíng)、公建民營(yíng)、民辦公助等方式，鼓勵社會(huì )資本參與醫療設施建設。各級政府逐步擴大醫療等政府購買(mǎi)服務(wù)范圍，各類(lèi)經(jīng)營(yíng)主體平等參與。將符合條件的各類(lèi)醫療機構納入醫療保險定點(diǎn)范圍。

4.《國家發(fā)展和改革委員會(huì )關(guān)于開(kāi)展政府和社會(huì )資本合作的指導意見(jiàn)》（發(fā)改投資[2014]2724號）PPP模式主要適用于政府負有提供責任又適宜市場(chǎng)化運作的公共服務(wù)、基礎設施類(lèi)項目。醫療、旅游……等公共服務(wù)項目可推行PPP模式。

5.《國務(wù)院辦公廳轉發(fā)衛生計生委等部門(mén)關(guān)于推進(jìn)醫療衛生與養老服務(wù)相結合指導意見(jiàn)的通知》(國辦發(fā)〔2015〕84號）明確對符合條件的醫養結合機構，按規定落實(shí)好相關(guān)支持政策，拓寬市場(chǎng)化融資渠道，探索政府和社會(huì )資本合作（PPP）的投融資模式。

6.2016年3月通過(guò)的十三五規劃綱要明確了在醫療領(lǐng)域采用PPP模式不僅可以增加醫療服務(wù)和產(chǎn)品的供給數量和質(zhì)量,還可以能夠有效調節醫療的供給需求與供給數量及質(zhì)量不匹配的矛盾。

7.2017年8月國家衛生計生委印發(fā)了《關(guān)于深化“放管服”改革激發(fā)醫療領(lǐng)域投資活力的通知》（國衛法制發(fā)〔2017〕43號）,該通知規定了進(jìn)一步激發(fā)社會(huì )資本參與醫療領(lǐng)域投資的十項舉措，旨在降低該領(lǐng)域的準入門(mén)檻，取消社會(huì )資本參與醫療領(lǐng)域投資產(chǎn)生的不必要的審批和限制。

8.《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步激發(fā)社會(huì )領(lǐng)域投資活力的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕21號）要求進(jìn)一步擴大投融資渠道，引導社會(huì )資本以政府和社會(huì )資本合作(PPP)模式參與醫療機構建設運營(yíng)，開(kāi)展PPP項目示范。

從上述政策條文可以看出，國家肯定了以PPP模式引入社會(huì )資本參與公立醫院建設運營(yíng)，以解決政府投入不足的問(wèn)題，提高公立醫院經(jīng)營(yíng)管理效率，為公立醫院PPP運作提供了政策基礎，但目前具體操作細則方面相對缺乏。

近期，歷時(shí)三年的《基本醫療衛生與健康促進(jìn)法（草案）》已提交十二屆全國人大常委會(huì )初次審議，其中一些表述如“禁止公立醫療機構與社會(huì )資本合作舉辦營(yíng)利機構”、“嚴格控制公立醫院對外投資，不得舉債建設”、“政府舉辦的醫療機構不得與其他組織投資設立非獨立法人資格的機構”等，如果草案通過(guò)將對醫療PPP造成巨大影響。

　　二、公立醫院PPP項目的交易結構

（一）運作方式與回報機制

公立醫院PPP項目包括新建、改擴建、純存量等類(lèi)型，新建項目多數選擇建設-運營(yíng)-移交（BOT）運作方式，改擴建類(lèi)項目主要采取改建-運營(yíng)-移交（ROT）運作方式，存量類(lèi)項目主要采取轉讓-運營(yíng)-移交（TOT）運作方式。

　　圖1 醫院項目常用PPP交易結構圖

如圖1所示，目前普遍的操作模式是政府授權政府方出資代表與社會(huì )資本共同組建項目公司，政府授予項目公司約定期限內的經(jīng)營(yíng)權，項目公司負責醫院的設計、投資、融資、建設，資產(chǎn)維護、物業(yè)管理，少數涉及非核心醫療服務(wù)，政府方（醫院作為事業(yè)單位）運營(yíng)核心醫療資源。產(chǎn)權一般歸屬于政府，經(jīng)營(yíng)期滿(mǎn)后項目公司移交項目資產(chǎn)。

若采用TOT運作模式的存量醫院項目，需要將項目資產(chǎn)所有權或經(jīng)營(yíng)權轉移給項目公司，面臨項目資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)權的評估問(wèn)題和國有資產(chǎn)轉讓的程序性問(wèn)題，實(shí)際操作較為復雜。同時(shí)，具備醫院運營(yíng)技術(shù)和經(jīng)驗的專(zhuān)業(yè)運營(yíng)商較為匱乏，導致項目采購過(guò)程缺乏充分競爭，不利于提升項目運作質(zhì)量和效率。

根據社會(huì )資本方在運營(yíng)環(huán)節提供的服務(wù)性質(zhì)，包括核心醫療服務(wù)、輔助醫療服務(wù)、基礎設施維護/物業(yè)管理等。其中，輔助醫療服務(wù)除養生保健、護理服務(wù)、藥品耗材和醫療器械供應服務(wù)、醫護業(yè)務(wù)培訓等服務(wù)內容，2016年國家衛計委明確醫學(xué)影像診斷中心、醫學(xué)檢驗實(shí)驗室、病理診斷中心及血液透析中心屬于單獨設置的醫療機構，為獨立法人單位，根據實(shí)際情況，公立醫院PPP項目可將上述非基本醫療服務(wù)納入輔助醫療服務(wù)的合作范圍（剔除要求省級集中采購的部分）。

醫院項目具有使用者付費來(lái)源。但因醫院的特殊公益屬性，核心醫療醫院往往為政府掌握，社會(huì )資本方根據上述運營(yíng)內容的回報來(lái)源相應包括醫療服務(wù)收入、輔助服務(wù)收入、基礎設施維護費用/物業(yè)管理費等。同時(shí)，根據《關(guān)于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2000〕16號)的規定,公立醫院的利潤只能留存支持醫院發(fā)展，因此社會(huì )資本投入的醫院投資建設和社會(huì )資本運營(yíng)部分的成本，一般只能采用“政府付費”或“使用者付費+政府可行性缺口補助”模式。

除上述運行模式，目前國內也有少數醫院類(lèi)PPP項目采用委托運營(yíng)模式（O&M）推進(jìn)，如香港大學(xué)深圳醫院，該醫院將具體營(yíng)運工作，包括醫院人員的聘用、器材的引進(jìn)等事項委托港大成立的醫院管理層負責。醫院?jiǎn)T工不享受公立醫院的事業(yè)編制待遇，實(shí)行全員聘用制。按照協(xié)議約定,香港大學(xué)管理的5年之后,醫院仍歸屬于深圳市的公立醫院,但政府將不再為醫院提供財政支持,醫院盈虧自負。但目前該醫院運營(yíng)財務(wù)情況并不樂(lè )觀(guān)，該模式在內地的公立醫院層面也較難落地，一是缺乏核心醫療服務(wù)運營(yíng)經(jīng)驗豐富的社會(huì )資本，二是合同制下恐難吸引優(yōu)質(zhì)充足的醫師資源。

除PPP模式，公立醫院可行的投融資模式還包括傳統的政府承擔資本金、醫院獨立融資模式，以醫院現金流和政府補貼償還債務(wù)部分，其中股權及債權部分均可考慮引入產(chǎn)業(yè)基金、其他財務(wù)投資人。但在資金償付和保障等方面應避免政府承諾和擔保等違規融資行為。

（二）項目公司的運營(yíng)內容

1.項目運營(yíng)內容不含核心醫療服務(wù)

在該種交易結構下，項目公司通過(guò)向醫院提供基礎設施等硬件運營(yíng)服務(wù)或其他輔助性服務(wù)并收取相關(guān)費用等方式獲得經(jīng)營(yíng)性收益，項目的核心醫療服務(wù)仍需原公立醫院負責。一方面因不需要社會(huì )資本具備醫療資質(zhì)，符合條件的投資人相對較多，有利于本項目充分競爭；另一方面利用公立醫院的醫療服務(wù)優(yōu)勢，有利于解決醫護人員供給、醫保銜接等問(wèn)題，有助于項目順利實(shí)施。

2. 項目運營(yíng)內容包含核心醫療服務(wù)

如社會(huì )資本本身具備醫療資質(zhì)，能夠提供核心醫療服務(wù)，項目公司可以通過(guò)醫療服務(wù)收入、藥品銷(xiāo)售收入、醫院后勤管理收入、非醫經(jīng)營(yíng)性用房的租賃收入及其他醫院非醫板塊的收入實(shí)現項目回報。這種方式面臨缺乏具備豐富運營(yíng)經(jīng)驗的社會(huì )資本、以及最核心的醫療收入成本難以納入項目公司的問(wèn)題，在國內很難實(shí)施。

（三）回報機制的完善

根據衛生部及國務(wù)院相關(guān)文件規定可知，我國對醫療機構存在營(yíng)利性和非營(yíng)利性的區分。營(yíng)利性醫療機構所得收益可用于投資回報，但非營(yíng)利性醫療機構所得收入除規定的合理支出外，只能用于醫療機構的繼續發(fā)展，且政府不得舉辦營(yíng)利性醫療機構。醫院PPP項目中也不可能突破有關(guān)非營(yíng)利法人不得進(jìn)行利潤分配的限制。在此政策條件下,建議通過(guò)如下途徑豐富非營(yíng)利性醫療機構回報機制，以激發(fā)社會(huì )資本參與醫療領(lǐng)域投資活動(dòng)的熱情。

1.輔助醫療服務(wù)收入:收入內容如前所述。

2.政府專(zhuān)項基金:地方政府及衛生行政管理部門(mén)嘗試根據《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于促進(jìn)社會(huì )辦醫加快發(fā)展若干政策措施的通知》（國辦發(fā)[2015]45號）的規定，由地方通過(guò)設立健康產(chǎn)業(yè)投資基金等方式，為社會(huì )資本舉辦的非營(yíng)利性醫療機構提供建設資金和貼息補助。

3.醫院管理費：如社會(huì )資本同時(shí)具備相應醫院管理能力，則社會(huì )資本可接受醫療機構的委托，對醫療機構進(jìn)行受托管理，并收取相應的管理服務(wù)費，委托管理服務(wù)費可和醫療機構的經(jīng)營(yíng)管理效果關(guān)聯(lián)起來(lái)，實(shí)現按效付費。

4. 醫院綜合產(chǎn)業(yè)鏈: 醫療信息化、醫療供應鏈解決方案、醫療產(chǎn)業(yè)孵化基地、養老及醫療保險在內的醫療配套。

　　三、醫院PPP項目運營(yíng)管理中的其他問(wèn)題

（一）核心醫護人員供給問(wèn)題

若項目公司負責提供核心醫療服務(wù)，則會(huì )產(chǎn)生核心醫護人員供給問(wèn)題，由于資深的醫護人員幾乎都在體制內，需采取措施吸引這部分的人才在社會(huì )資本舉辦的非營(yíng)利性醫療機構中合理流動(dòng)。

1.醫護人員多點(diǎn)執業(yè)

《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)和規范醫師多點(diǎn)執業(yè)的若干意見(jiàn)的通知》（國衛醫發(fā)〔2014〕86號）已就醫師多點(diǎn)執業(yè)過(guò)程中的實(shí)操問(wèn)題給出若干意見(jiàn)，多點(diǎn)執業(yè)也確實(shí)能在一定程度上緩解社會(huì )資本辦非營(yíng)利性醫療機構醫護人員緊缺的問(wèn)題。

2.醫護人員統考統錄

探索公立醫院改革的方向是所有的醫護人員變“身份”管理為“崗位”管理，醫護人員參加統考統錄，全國各地一盤(pán)棋運作，或能從根部解決問(wèn)題。

（二）納入醫保定點(diǎn)問(wèn)題

關(guān)于非營(yíng)利性醫療機構的醫保定點(diǎn)問(wèn)題需實(shí)際落地，否則社會(huì )資本舉辦的非營(yíng)利性醫療將會(huì )因患者不足等原因而導致生存困難。目前，國家已出臺多項政策支持各類(lèi)醫療機構納入醫保定點(diǎn)范圍，推動(dòng)PPP模式項目醫院同政府辦公立醫院享受同等的醫保政策，如《國務(wù)院關(guān)于鼓勵和引導民間投資健康發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國發(fā)〔2010〕13號）明確支持民營(yíng)醫療機構承擔醫療保險定點(diǎn)服務(wù)；《國務(wù)院關(guān)于創(chuàng )新重點(diǎn)領(lǐng)域投融資機制鼓勵社會(huì )投資的指導意見(jiàn)》（國發(fā)〔2014〕60號）要求將符合條件的各類(lèi)醫療機構納入醫療保險定點(diǎn)范圍；《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步激發(fā)社會(huì )領(lǐng)域投資活力的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕21號）要求重點(diǎn)解決納入醫保定點(diǎn)難的問(wèn)題。

（三）績(jì)效考核指標的設計問(wèn)題

社會(huì )資本舉辦的非營(yíng)利性醫院PPP項目績(jì)效考核指標建議以目標導向為原則，同時(shí)考慮可落地操作進(jìn)行設定。除對硬件設施設備運營(yíng)狀況的績(jì)效考核指標之外，如社會(huì )資本提供核心醫療服務(wù)，則主要考核指標可設定為醫療服務(wù)水平類(lèi)指標、治愈率指標、醫院發(fā)展類(lèi)指標、患者的滿(mǎn)意度指標等，并根據項目要求設置不同的權重及打分項。

在當前我國公共衛生和醫療服務(wù)的基礎設施較為薄弱的情況下，醫院項目以PPP模式運作有利于提升醫療服務(wù)供給數量和效率。整體而言，目前階段公立醫院項目以PPP模式運作具備可行性，但實(shí)際應用過(guò)程中仍然面臨諸多問(wèn)題和障礙，需要政策的進(jìn)一步完善、投融資模式的創(chuàng )新以及社會(huì )資本參與醫療運營(yíng)管理的進(jìn)一步深入。