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　　■ 張渝硯 蒙瑄

　　截至2023年末，我國60周歲及以上老年人口近2.97億人，占總人口的21.1%。其中，65周歲及以上老年人口約2.17億人，占總人口的15.4%。這標志著(zhù)我國已經(jīng)正式進(jìn)入中度老齡化階段。政府購買(mǎi)居家養老服務(wù)是我國為了適應人口老齡化現狀，構建社會(huì )化養老體系、推進(jìn)養老服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展的一項重要舉措。

　　我國政府購買(mǎi)居家養老服務(wù)起步較晚，但發(fā)展迅速，經(jīng)歷了起步探索階段（2000年—2002年）、全面試點(diǎn)階段（2003年—2010年）和全面發(fā)展階段（2011年至今）。從2000年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加強老齡工作的決定》以來(lái)，我國先后出臺了一系列政策，推動(dòng)社會(huì )化養老服務(wù)發(fā)展。自2008年開(kāi)始，相關(guān)政策發(fā)布密集、針對內容廣泛、涉及部門(mén)較多，且在全國大多數省、市有配套政策。政府購買(mǎi)居家養老服務(wù)的具體實(shí)踐也在各地逐步落實(shí)，并形成了一批頗有特色的采購運行模式，如寧波市海曙區的形式性購買(mǎi)、杭州市上城區的委托性購買(mǎi)、廣州的競爭性購買(mǎi)等。

　　但在政府購買(mǎi)居家養老服務(wù)火熱進(jìn)行之時(shí)，諸如服務(wù)需求界定不清晰、相關(guān)服務(wù)制度缺失、事前事后服務(wù)監督機制不完善等問(wèn)題也在不斷涌現，嚴重阻礙了我國養老服務(wù)工作的開(kāi)展。對此，本文試圖探討政府購買(mǎi)居家養老服務(wù)的現狀、目前存在的主要問(wèn)題，并提出一些建議。

　　現狀

　　國內外實(shí)踐表明，居家養老是一種符合老年人偏好、經(jīng)濟成本更優(yōu)的養老方式。促進(jìn)老年人盡可能久地生活在家庭和社區中，早已被廣泛認為是養老服務(wù)政策的核心議題。

　　事實(shí)上，我國養老服務(wù)體系的構建正在經(jīng)歷從強調機構養老到強調居家養老的戰略轉型?！秶窠?jīng)濟和社會(huì )發(fā)展第十三個(gè)五年規劃綱要》提到，“建立以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務(wù)體系?！边@與“十二五”規劃的區別在于，機構養老形式從“支撐”轉變?yōu)椤把a充”，充分說(shuō)明了我國政府購買(mǎi)居家養老服務(wù)導向的轉變。

　　從中國國情來(lái)看，“熟人社會(huì )”的慣例和對宗親血緣的重視，使得居家養老成為大多數老人更青睞的養老方式。而從“機構化”為主的買(mǎi)斷式養老到“機構化”為輔的居家養老，使養老服務(wù)提供更加多元化，且程序更為復雜。

　　居家養老主要依托社區和家庭，為老年人提供日間照料、生活護理、家政服務(wù)和精神慰藉等。這意味著(zhù)原本打包式交付給養老機構的養老服務(wù)功能被細化，服務(wù)提供的主體變多，那么服務(wù)質(zhì)量的把控就尤為重要。

　　近年來(lái)，機構提供虛假服務(wù)、養老補貼“盜刷”、上門(mén)護理安全受威脅等負面新聞層出不窮，監管缺位導致的質(zhì)量風(fēng)險屢屢出現。筆者認為，要確保居家養老服務(wù)質(zhì)量，應該立足于養老服務(wù)鏈下多主體的質(zhì)量管控，從服務(wù)供給方、服務(wù)規范方、服務(wù)監管方入手，全方位把控養老服務(wù)鏈的產(chǎn)出，提升最終受益群體的服務(wù)滿(mǎn)意度。

　　問(wèn)題

　　——服務(wù)對象不明確。目前，政府購買(mǎi)居家養老服務(wù)的服務(wù)對象主要為三類(lèi)老人：一是低齡、能夠自理但經(jīng)濟條件困難的老人；二是高齡、具備半自理能力的老人；三是高齡、獨居、失去自理能力或癱瘓的老人。

　　筆者發(fā)現，第一類(lèi)老人有自理能力，只是經(jīng)濟困難，其實(shí)不需要政府服務(wù)也可以自我服務(wù)。部分心態(tài)是“既然是政府的福利，不占白不占”。

　　第二類(lèi)老人因為體力衰弱、行動(dòng)不便，在打掃衛生、下樓買(mǎi)菜、剪發(fā)等生活問(wèn)題上確實(shí)有不便之處，有養老需求，但其實(shí)并不大。同時(shí)，這種需求在政府介入之前完全可以由家庭和市場(chǎng)負擔，基本可自行解決。部分心態(tài)與第一類(lèi)部分老人類(lèi)似，即“既然政府幫我做，那我就少干一些，省些力氣和金錢(qián)”。

　　第三類(lèi)老人是真正有養老需求的，即無(wú)論是獨居還是癱瘓，都需要長(cháng)期有人照看或護理。但由于養老的私密性、傳統觀(guān)念等原因，這部分老人更愿意接受家人的照料，或進(jìn)入更專(zhuān)業(yè)的養老院養老。陌生化的上門(mén)養老服務(wù)既無(wú)法提供專(zhuān)業(yè)化的護理，也無(wú)法讓老人克服心理障礙，于是只能解決一些無(wú)關(guān)緊要的家政服務(wù)，再加上服務(wù)次數有限，因此居家養老服務(wù)很難真正解決這部分老人的養老需求。

　　總體而言，居家養老服務(wù)實(shí)際上陷入了一個(gè)尷尬的境地，即真正需要服務(wù)的（高齡癱瘓老人）服務(wù)不了，不太需要服務(wù)的人群依賴(lài)政府來(lái)減輕本該由家庭承擔的勞動(dòng)，最后演變成發(fā)放家政服務(wù)的福利政策。

　　——服務(wù)需求界定不明晰。目前，對養老服務(wù)中“具體服務(wù)什么”并沒(méi)有明確而具體的要求。不少地方在開(kāi)展養老服務(wù)采購前并沒(méi)有進(jìn)行充分的市場(chǎng)調研，而是籠統地將絕大部分老人都當成需要服務(wù)的對象，提供形式化、表面化的基本生活服務(wù)，忽略了老人真正的需求。比如，很多機構基本就是定期上門(mén)幫老人打打雜、干干家務(wù)，如果老人沒(méi)有需要幫忙的事情，就呆夠一定的時(shí)間便離開(kāi)。換言之，既沒(méi)有清晰具體的服務(wù)要求，也沒(méi)有針對自理程度不同的老人制定對應的服務(wù)。

　　——相關(guān)制度缺失。雖然政府采購制度是目前政府購買(mǎi)公共服務(wù)的基本法律構架，但在市場(chǎng)承接機構專(zhuān)業(yè)性、服務(wù)項目安全性、權益保障等方面，我國還缺乏具體的指導標準，導致地區間政府購買(mǎi)居家養老服務(wù)標準參差不齊。此外，雖然一些地方出臺了相關(guān)規定，但政策性文件多帶有試行性質(zhì)，缺乏有效處理政府購買(mǎi)過(guò)程中出現意外狀況的應對措施。

　　——對第三方的監督機制仍需完善。為了保證資金使用到位、養老服務(wù)到位，政府購買(mǎi)居家養老服務(wù)的監督考核機制也越來(lái)越復雜。筆者發(fā)現，如今采購人普遍采用第三方監督機構介入的方式，對中標養老機構進(jìn)行監督。但問(wèn)題來(lái)了，誰(shuí)來(lái)對第三方進(jìn)行監督？一些地方曾出現過(guò)居家養老服務(wù)公司與第三方相互勾結的情況，導致財政資金用途不明、使用不到位。在筆者看來(lái)，為了減少政府購買(mǎi)居家養老服務(wù)中的委托與代理以及第三方監督風(fēng)險，選擇將監督機制設置得越來(lái)越復雜，不斷增加新的監督者，只會(huì )極大地推高運行成本，浪費財政資金。

　　——對護理員的監督難題有待解決。居家養老服務(wù)監督的困難之處就在于，涉及的委托與代理關(guān)系除了政府與公司這一對之外，還存在公司與護理員這對關(guān)系。從項目的微觀(guān)運行來(lái)看，護理員是實(shí)際服務(wù)老人的人員，他們的工作決定了整個(gè)項目的服務(wù)質(zhì)量。但因為居家養老服務(wù)具有私密性，所以護理員具體服務(wù)完成度難以被全程監督，加上有些老人不想在填寫(xiě)服務(wù)滿(mǎn)意度上起爭執，種種原因可能會(huì )導致護理員存在虛報工作的情況。而護理員具有分散性和數量龐大的特征，公司在管理上可能會(huì )出現監督盲區，難以準確核實(shí)。

　　建議

　　一是明確養老服務(wù)對象。開(kāi)展關(guān)于養老服務(wù)的社會(huì )調查，明確哪一類(lèi)老人群體是養老采購的服務(wù)對象。比如，生活能否自理、是否獨居等，再根據調查結果進(jìn)行群體分類(lèi)。對于生活難以自理、獨居沒(méi)有親戚能幫忙照顧的老人，應給予養老服務(wù)。對于半自理或者獨居但有能力照顧自己的老人，可以給予一定的財政補貼，由老人選擇是否將補貼用于購買(mǎi)居家養老服務(wù)。對于其他情況的老人，筆者認為，提供上門(mén)服務(wù)反而會(huì )讓他們產(chǎn)生福利依賴(lài)。

　　二是規定具體服務(wù)要求。雖然部分養老機構可以提供多樣化的服務(wù)，但護理員普遍專(zhuān)業(yè)化程度不高，導致服務(wù)也只能是簡(jiǎn)單的基礎服務(wù)，如剪發(fā)、買(mǎi)菜等。對于真正有需求的老人，他們更需要專(zhuān)業(yè)化、精細化的服務(wù)，如康復護理、心理慰藉、醫療保健等。筆者認為，隨著(zhù)我國政府居家養老服務(wù)的發(fā)展，未來(lái)在采購養老服務(wù)時(shí)可以將前述需求加入采購要求中，讓財政資金真正用到位。

　　三是加強制度建設。一方面，從頂層設計入手，完善法律中關(guān)于政府購買(mǎi)公共服務(wù)尤其是養老服務(wù)的相關(guān)內容，讓其有法可依；另一方面，出臺政府購買(mǎi)居家養老服務(wù)相關(guān)的專(zhuān)項法規，對購買(mǎi)內容、參與競標主體資質(zhì)、選擇中標組織標準、簽訂流程等加以明確，推動(dòng)政府購買(mǎi)居家養老服務(wù)走法治化、規范化道路。

　　此外，還可結合具體情況出臺相應的實(shí)施細則或指導建議，如政府購買(mǎi)居家養老服務(wù)的實(shí)施細則、機構或組織承擔養老服務(wù)的相關(guān)責任明晰細則、養老護理專(zhuān)業(yè)人員的聘用標準、養老服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化培訓標準與要求等。換言之，從制度方面理順養老服務(wù)過(guò)程中各方的權責關(guān)系，維護好養老服務(wù)各參與主體的合法利益。

　　四是完善監督評估機制。保證第三方機構的獨立性，同時(shí)政府可以設置專(zhuān)門(mén)小組定期對第三方機構抽查與評估。最后的評估結果作為政府是否繼續聘用此機構擔任第三方的依據，以防止其與中標養老機構勾結。鼓勵第三方機構不斷提高評估能力，完善居家養老服務(wù)的評價(jià)指標，包括服務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等。鼓勵中標養老機構建立護理員監督制度。比如，建立養老管家反饋機制；平時(shí)監管可以采取不定期的上門(mén)抽查；員工佩戴工作記錄儀。筆者認為，通過(guò)全程錄音錄像等方式，不僅能起到監督作用，而且也可以作為評估第三方機構的參考。此外，評估政府購買(mǎi)居家養老服務(wù)的實(shí)施效果，關(guān)鍵還在于服務(wù)對象的滿(mǎn)意度。

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